Осложнения кариеса

По оценке Всемирной организации здравоохранения, 3,5 млрд человек на земле страдают заболеваниями полости рта –  кариесом, пародонтитом, инфекционными и онкологическими заболеваниями, или имеют травматические и врожденные патологические изменения в полости рта. 

Согласно исследованию «Глобальное бремя болезней», проведенному в 2019 году, наиболее распространенной патологией является непролеченный кариес постоянных зубов. В нашей стране он есть у 95% взрослого населения.

Кариес (от латинского сaries – гниение) –  это медленнотекущий патологический процесс, который разрушает эмаль и твердые ткани зуба (дентин) (рис. 1). Он развивается вследствие комплексного воздействия внешних и внутренних причин. Важную роль в развитии кариеса играют кариесогенные бактерии. Они располагаются на поверхности зубов, образуя пленку. Бактерии питаются углеводами, которые попадают в наш организм с едой и напитками. После переработки сахаров, они выделяют органические кислоты, которые разъедают зубную эмаль и дентин (рис. 2 и 3). Хронический кариес протекает в течение длительного времени –  от нескольких месяцев до года –  без осложнений.

Рисунок 1. Строение зуба

Рисунок 2. Признак кариеса, кариесогенные бактерии и их продукты переработки сахаров

Рисунок 3. Стадии развития кариеса

Более подробно о кариесе, причинах и стадиях его развития, профилактике можно прочитать в Методических рекомендациях для населения «Уход за полостью рта: рекомендации стоматологов». Многие люди относятся к кариесу легкомысленно, посещают стоматолога только тогда, когда появляется зубная боль, откладывают лечение на возможно отдаленный срок. В данной статье мы поговорим о том, к каким последствиям может привести несвоевременное обращение к врачу и отсутствие должного ухода за полостью рта.

Нелеченный кариес   может привести к ряду осложнений. Условно их можно разделить на  три большие группы:

Первая группа осложнений   возникает, если кариес вовремя не лечится и инфекция проникает уже в пульпу зуба. В пульпе располагаются кровеносные сосуды и нерв (рис. 1). В этом случае развивается воспаление нерва в зубе, которое называют пульпитом. Это и есть   первое осложнение кариеса . Если в свою очередь пульпит своевременно не лечится, то воспаление выходит уже за границы зуба –  в ткани, окружающие верхушки корней больного зуба. На верхушках корней в этом случае появляются гранулемы или кисты (гнойные мешочки). Такое заболевание называют периодонтитом. На рисунке 4 представлена последовательность развития инфекционного процесса при отсутствии  своевременного лечения кариеса. Сравнение состояния зуба при пульпите и периодонтите представлено на рисунке 5. Клиническую картину мы рассматривать не будем. Отметим, что ведущая жалоба в клинической картине –  боль.

Рисунок 4. Последовательность развития инфекционного процесса при отсутствии своевременного лечения кариеса

Рисунок 5. Сравнение состояния зуба при пульпите и периодонтите 

Вторая группа осложнений   –  одонтогенные инфекции (инфекции «связанный с зубом»). Из зуба микроорганизмы могут распространяться как на близлежащие структуры (надкостницу, челюстную кость, придаточные пазухи носа), так и на органы и ткани, удаленные от источника инфекции (шею, средостение, оболочки головного мозга). И вследствие этого развивается гнойное воспаление ткани или органа. Это могут быть абсцессы (ограниченный капсулой гнойный очаг), флегмоны (неограниченное гнойное воспаление), воспаление оболочек, слизистых. Частота острых одонтогенных процессов среди инфекционных поражений челюстно-лицевой области достигает 69,5%.

Если поражены пазухи носа –  развивается гайморит, фронтит, если инфекция попала в черепную коробку –  арахноидит, менингит, менингоэнцефалит, гидроцефалия. Может развиться тромбофлебит лицевых вен. Одонтогенные абсцессы обычно локализуются в подглазничной, щечной, подчелюстной, околоушной области. Часто развиваются флегмоны окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Эти флегмоны могут распространяться на клетчатку средостения (средостение –  комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями, грудиной и позвоночником, диафрагмой). Могут воспаляться (вплоть до гнойного расплавления) лимфатические узлы. Клиническая картина и последствия характерны для той области, которая поражена.

И если об осложнениях первой и второй групп многие знают, кто-то уже прочувствовал одно/несколько даже на себе, то из осложнений третьей группы, как правило, обычные люди могут назвать в лучшем случае сепсис (заражение крови) и внутриутробную инфекцию плода у беременных женщин. Поэтому более подробно хотелось бы поговорить о   третьей группе осложнений , которую мы условно назвали «Системные поражения». А именно рассмотреть, как здоровье зубов влияет на состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем.

Начнем с рассмотрения  взаимосвязи между здоровьем зубов и состоянием дыхательной системой.   Казалось бы, зубы и легкие, какая между ними может быть связь? Но медики утверждают –  здоровье дыхательной системы зависит и от состояния зубов.

Американские ученые в статье, опубликованной в августе 2020 года в журнале Respiratory Care, выделяют три основных механизма, по которым больные зубы приводят к болезням дыхательных путей:

Кратко рассмотрим каждый из этих механизмов (тем более два последних механизма оказывают влияние и на развитие патологии других органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой).

Аспирация бактерий   (вдыхание патогенных бактерий из ротовой полости). Человек вдыхает воздух через ротовую полость при разговоре, при еде, и даже тогда, когда просто дышит открытым ртом. Соответственно бактерии, обитающие во рту, с потоком воздуха попадают в трахею, потом бронхи и в легкие. Аспирацию бактерий полости рта подтверждает целый ряд исследований.

Еще в 2011 году в журнале American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine указывалось на высокую степень сходства микрофлоры полости рта и легких. Но это сходство ослабевало по мере удаления от ротовой полости. Интересно –  микрофлора полости носа менее схожа с микрофлорой легких. Это подтверждает, что именно бактерии рта проникают в дыхательные пути.

Бактериальный анализ зубного налета показал, что он содержит общепризнанные легочные патогенны. Например, гемофильную палочку, пневмококк, золотистый стафилококк, синегнойную палочку.

Пока недостаточно изучено, почему у одних людей вдыхание патогенных бактерий приводит к инфицированию дыхательных путей, а у других –  нет. Видимо, для поражения органов дыхательной системы необходима комбинация факторов. Например, объем вдыхания патогенных бактерий, эффективность механизмов очистки дыхательных путей и легких, сопутствующие заболевания, состояние иммунной системы человека, степень дисбактериоза микробиома легких.

Аспирация провоспалительных белков   (это тип сигнальных молекул, которые способствуют воспалению. Из-за своего провоспалительного действия они усугубляют саму болезнь или симптомы, связанные с болезнью, вызывая лихорадку, воспаление, разрушение тканей).

Известно, что в слюне людей с заболеваниями пародонта повышена концентрация провоспалительных цитокинов и ферментов. Причем, как и в случае с бактериями, многие провоспалительные белки, связанные с болезнями зубов, также описаны и при хронических заболеваниях легких, таких как ХОБЛ, астма и фиброз легких:

Системное воспаление  («системный»  –  негативное воздействие развивается не в отдельном органе, а распространяется и на другие области тела).

У пациентов с пародонтитом существенно повышен уровень системных воспалительных маркеров, таких как С-реактивный белок, который говорит о системном воспалении, развивающемся в теле человека. Исследования показывают, что лечение пародонта может снизить уровень С-реактивного белка и IL-6, а это означает, что местный воспалительный процесс может давать системные эффекты.

Целый ряд исследований показал, что заболевания пародонта могут быть связаны с системными проблемами, в том числе с сердечно-сосудистыми болезнями, ревматоидным артритом, осложнениями беременности и остеопорозом. Ученые объясняют эту связь именно распространением воспалительных белков от пораженного пародонта, бактериемией (распространением бактерий через кровь) и провокацией аутоиммунных механизмов.

Ниже представлен краткий обзор исследований о рисках развития тех или иных заболеваний дыхательной системы в свете данной темы.

ХОБЛ   (хроническая обструктивная болезнь легких). По данным разных исследований пародонтит повышает риск развития ХОБЛ в 1,6-1,78 раза. Известно также, что у людей с меньшим количеством зубов, с большим количеством зубного налета, а также у тех, кто редко чистит зубы, обострения ХОБЛ случаются чаще двух раз в год. Стоматологи также указывают, что лечение пародонтита с удалением зубного камня и укреплением корней зубов за 2 года снижает риск развития обострений ХОБЛ в 0,3 раза.

Бронхиальная астма.   С этим заболеванием вообще все очень интересно. Потому что препараты, которые назначают астматикам, в свою очередь, негативно влияют на здоровье зубов.

Так, защитные свойства слюны снижаются под действием ингаляционных препаратов с бета-агонистами, которые обычно назначают при лечении астмы. А по данным исследования, результаты которого были опубликованы в журнале Allergologia et Immunopathologia, ингаляционные кортикостероиды, которые тоже используют при астме, способствуют развитию кариеса. Известно также о более высокой частоте кариеса, гингивита и пародонтита у лиц, страдающих астмой.

Пневмония.  Целый ряд исследований доказывает что кариес и пародонтит в 1,2-9,6 раза повышают вероятность заболевания пневмонией. Критическим шагом в развитии пневмонии считается аспирация ротоглоточного секрета, содержащего потенциальные респираторные патогены. Особенно эта проблема актуальна в больницах, где качество ухода за зубами может постепенно снижаться. В ходе исследования, проведенного в доме престарелых, было показано, что прирост зубного налета связан с увеличением числа дней с лихорадкой и эпизодов пневмонии. При этом регулярный уход за полостью рта у таких пациентов приводит к снижению абсолютного риска развития пневмонии на 6,6-11,7%.

Все эти исследования доказывают, что больные зубы способствуют развитию болезней дыхательных путей. При этом некоторые болезни легких, точнее, методы их лечения, ухудшают здоровье зубов. Это может формировать порочный круг, при отсутствии должного ухода за зубами и несоблюдении мер предосторожности при приеме лекарств.

Теперь давайте рассмотрим, в чем опасность кариеса для желудочно-кишечного тракта.   На фоне кариозного поражения зубов нередко возникают заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): панкреатит, гастрит, язва двенадцатиперстной кишки и желудка. Выше мы уже рассматривали, что при кариесе и любых других стоматологических заболеваниях в полости рта активизируется патогенная микрофлора. Вместе с едой и слюной по пищеводу она легко может проникать в желудок, кишечник, вызывая воспалительный процесс. По мере того как микробы размножаются, они вытесняют полезные микроорганизмы и приводят к развитию заболеваний ЖКТ. С другой стороны, состояние органов пищеварения напрямую зависит от качества пережевывания пищи. Кариес негативно сказывается на этой функции, потому что поврежденными жевательными зубами человек не может качественно обработать пищу до такого состояния, чтобы органы ЖКТ могли без труда ее усвоить и переварить. В результате возникает избыточная нагрузка на желудок, кишечник, двенадцатиперстную кишку, что и приводит к патологиям пищеварительных органов. Кроме того, из плохо пережеванной пищи хуже усваиваются полезные вещества.

Современные исследования показывают, что здоровью желудка и кишечника могут угрожать даже отложения на здоровых зубах. Так, в зубном камне накапливаются бактерии Хеликобактер пилори, способствующие развитию язвенной болезни. Поэтому снизить риск заболеваний ЖКТ помогает не только своевременное лечение кариеса, но и его профилактика, в частности правильная и регулярная гигиена полости рта.

По данным итальянских ученых, люди, у которых есть кариес или заболевания десен, почти на 25% чаще страдают болезнями сердца и сосудов. При этом риск внезапной смерти у пациентов, перенесших инфаркт или инсульт, существенно выше, если они плохо следят за полостью рта. Исследование Американской кардиологической ассоциации показало –  люди, которые чистят зубы один раз в день или реже, чаще других жалуются на сердце. Сотрудники Массачусетского университета выяснили, что половина пациентов с хроническим воспалением десен страдают еще и атеросклерозом. Ученые предположили, что развитию атеросклероза способствуют провоспалительные белки (см. выше) и возможное попадание микроорганизмов в кровеносной русло. Микроорганизмы фиксируются в стенке сосудов, провоцируя прогрессирование атеросклероза, способствуют склеиванию тромбоцитов (формированию микротромбов). Самыми опасными последствиями могут быть тромбоз, инсульт, инфаркт.

Кроме этого, при множественной форме кариеса нередко возникают ангины, что чревато своими последствиями и осложнениями. В первую очередь могут пострадать сердце, суставы. Если ангины частые, то это значительно повышает риски развития ревматизма, микробно-аллергических поражений сердца с последующим формированием пороков клапанов сердца и развитием сердечной недостаточности. Коротко хотелось бы напомнить, что если у человека микроорганизмы попали в кровоток, они могут оседать на клапанах сердца –  будет формироваться бактериальный эндокардит –  тяжелое поражение клапанов сердца.